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Frédéric Houssiau : Vers des traitements ciblés de la néphrite lupique

Séance du Samedi 25 novembre 2023 - Séance sur les maladies inflammatoires chroniques coprésidée par André Scheen et Loïc Guillevin Frédéric HOUSSIAU (UCLouvain), membre titulaire La néphrite lupique est la complication sévère la plus fréquente du lupus érythémateux disséminé. Dans 20% des cas, elle cause une insuffisance rénale chronique (IRC). Son traitement fait appel aux immunosuppresseurs, dont les glucocorticoïdes et les antimétabolites, et aux mesures optimales de néphroprotection. Force est de constater que, malgré des améliorations sensibles des protocoles thérapeutiques - que nos travaux ont contribué à codifier aux cours des deux dernières décades -, seuls 25% des patients entrent en rémission rénale complète après 6 à 12 mois de traitement et que l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale (et donc la dialyse et/ou la transplantation rénale) reste inéluctable dans 5% des cas, grevant le pronostic vital de ces jeunes patientes. Une meilleure compréhension de certains mécanismes cellulaires et moléculaires opérant dans la néphrite lupique a permis de démasquer de nouvelles cibles thérapeutiques, dont certaines cytokines. Le belimumab, un anticorps monoclonal dirigé contre BAFF/BLyS, est désormais reconnu par les agences européenne et américaine du médicament comme traitement ciblé efficace de la néphrite lupique, améliorant le taux de réponse rénale complète et diminuant le risque d’IRC. Un nouvel inhibiteur de la calcineurine, la voclosporine, dont le mode d’action dépasse ses effets immunosuppresseurs, vient également d’être agréé par les agences du médicament. De nombreuses autres cibles sont à l’étude dont l’obinutuzumab (anti-CD20) et l’anifrolumab (anti-IFNAR), après des succès en phase 2. Quelques rapports préliminaires démontrent l’intérêt potentiel des CAR-T cells CD19. Il est donc raisonnable d’imaginer que, dans quelques années, plusieurs classes de traitements ciblés seront disponibles, posant ainsi, paradoxalement, un nouveau dilemme aux cliniciens : celui du choix le plus approprié au lit du patient. A ce propos, on peut espérer que les progrès que nous engrangeons dans le domaine des biomarqueurs permettra de quitter une approche empirique pour adopter un choix intelligent.